Претензия страховой о возмещении платного лечения

ВНИМАНИЕ: наш юрист по выплатам страховок по лечению поможет Вам. Звоните в Адвокатское бюро «Кацайлиди и партнеры» г. Екатеринбург и задайте Ваш вопрос нашему адвокату уже сегодня

Образец претензии о возмещении лечения со страховой компании

АО «АльфаСтрахование»

ИНН\КПП: 7713056834\772501001

ОГРН: 1027739431730

Адрес: 115162, г. Москва, ул. Шаболовка, д. 31, стр. Б

От ФИО

Адрес:

Эл. почта

Телефон

ПРЕТЕНЗИЯ

о страховой выплате в качестве компенсации платного лечения

  Между мной о АО «АльфаСтрахование» был заключен Договор страхования, в силу которого Страховщик (АО «АльфаСтрахование») обязуется за обусловленную Договором плату при наступлении предусмотренного страхового события возместить Застрахованному причиненные вследствие этого события убытки. Факт заключения договора страхования подтверждается Страховым сертификатом.

  В ходе проведения ультразвукового исследования у меня было выявлено новообразование в правой доле щитовидной железы, что в дальнейшем повлекло значительные расходы по диагностике, операционному вмешательству, нахождению в стационаре и реабилитации.

   Мной было подано Заявление на страховую выплату в размере 131 019 (сто тридцать одна тысяча девятнадцать) рублей. В ответе на данное заявление АО «АльфаСтрахование» отказало мне в возмещении вышеуказанных расходов, сославшись на п. 5.4.23 «Условий страхования непредвиденных расходов физических лиц» (далее Условия), согласно которому не подлежат возмещению расходы, связанные с ЛЕЧЕНИЕМ онкологических заболеваний.

ПОЛЕЗНО: смотрите образец искового заявления о возмещении расходов на оперативное лечение по ссылке

С данным отказом я не согласен, считаю его не правомерным и не обоснованным по следующим причинам:

1. Пунктом 4.2.1.1.1 Условий установлено, что расходы по проведению операций являются страховым случаем и подлежат возмещению по договору страхования. Как видно из представленных Заявителем документов, подтверждающих понесенные расходы, Заявитель понес расходы на операцию (тиреоидэктомия с удалением паратрахеальной клетчатки). Данная медицинская услуга выполнена по договору, заключенному с АО «Медицинские технологии», доктором Хусайновым Маратом Равильевичем, оплачена в полном объеме (68040 рублей), что подтверждается Квитанцией об оплате № 1. Данная медицинская услуга заключалась исключительно в операционном удалении тканей щитовидной железы, но не в лечении онкологического заболевания. Лечения онкологического заболевания (медикаментозного, химеотерапии и т.д.) как такового не осуществлялось.
2. Пунктами 4.2.1.1.2, 4.2.1.1.3, 4.2.1.1.5, 4.2.1.1.7 Условий установлено, что расходы по проведению диагностических исследований, расходы на оплату медицинских услуг, расходы по оплате назначенных медикаментов и перевязочных средств и расходы, связанные с пребыванием Застрахованного лица в стационаре так же являются страховым случаем и подлежат возмещению по договору страхования. Однако, Страховщик так же отказал в возмещении этих расходов (прием врача, диагностические исследования, нахождение в стационаре, перевязки и т.д.). Общая сумма расходов, помимо проведения операции, составила 62979 рублей. Все расходы документально подтверждены (Квитанция № 2 по договору 15048, квитанция № 68 по договору № 15553, счет на оплату № 3940155, квитанция № 67 по договору № 15553, квитанция № 71 по договору № 15553).

    Таким образом, считаю, что отказ в страховой выплате является не правомерным.

   Страховыми случаями являются совершившиеся события, предусмотренные договором страхования, с наступлением которых возникает обязанность страховщика по осуществлению страховых выплат.

   Согласно ч. 1 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

   Согласно п. 1 ст. 9 Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого, проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

   Пункт 2 ст. 9 названного Закона определяет страховой случай как совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю либо иным третьим лицам.

   Пунктами 4.2.1.1.1., 4.2.1.1.2, 4.2.1.1.3, 4.2.1.1.5, 4.2.1.1.7 Условий установлены страховые случаи: расходы по проведению операций, расходы по проведению диагностических исследований, расходы на оплату медицинских услуг, расходы по оплате назначенных медикаментов и перевязочных средств и расходы, связанные с пребыванием Застрахованного лица в стационаре.

ПОЛЕЗНО: смотрите видео и узнаете, почему любой образец иска, жалобы по страховым делам лучше составлять с нашим адвокатом, пишите вопрос в комментариях ролика, подписывайтесь на канал YouTube

   Таким образом, Страховщик не исполнил свою обязанность по осуществлению страховой выплаты, чем нарушил мои права.

   В соответствии со статьей 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований — в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

   Согласно статье 310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

   В соответствии со ст. 947 п. 1 ГК РФ сумма, в пределах которой страховщик обязуется выплатить страховое возмещение по договору имущественного страхования или которую он обязуется выплатить по договору личного страхования (страховая сумма), определяется соглашением страхователя со страховщиком в соответствии с правилами, предусмотренными настоящей статьей.

   Согласно ст. 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

   Таким образом, к сложившимся отношениям подлежит применению Закон о защите прав потребителей.

   В соответствии со ст. 15 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 «О защите прав потребителей» моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.

   Как указано в п. 45 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 г. N 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя.

   В соответствии с ч.1 ст. 151 Гражданского кодекса РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

   На основании пункта 6 ст. 13 Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей» при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

   Принимая во внимание, изложенное, и руководствуясь действующим законодательством,

ПРОШУ:

1. Выплатить мне причитающуюся по договору страхования страховую выплату в размере 131 019 (сто тридцать одна тысяча девятнадцать) рублей.
2. Денежные средства перевести по следующим реквизитам:

• Банк получателя: АО «Альфа банк» г. Москва
• ИНН: 7728168971
• БИК: 044525593
• Кор.сч: 3010180200000000593
• Р/сч:
• ФИО получателя

   В случае неудовлетворения требований, указанных в данной претензии, буду вынужден обратиться за защитой своих прав и законных интересов в суд, помимо указанных средств я буду просить суд наложить на Вас штраф в порядке ст. 13 указанного закона, а также взыскание морального вреда. Надеюсь, на понимание необходимости досудебного решения вышеуказанной проблемы.

   Очень надеюсь на мирное разрешение данного конфликта, без обращения в судебные инстанции. Возможно, что в процессе переговоров мы сможем найти также какое-либо иное приемлемое решение проблемы. 

Приложения:

1. Копия Условий страхования
2. Копия Страхового сертификата
3. Копия Заявления на страховую выплату
4. Копия ответа АО «Альфа Страхование»
5. Копия договора АО «Медицинские технологии»
6. Копия Выписного эпикриза АО «Медицинские технологии»
7. Квитанция + кассовый чек АО «Медицинские технологии» на сумму 68040 руб.
8. Квитанция + кассовый чек АО «Медицинские технологии» на сумму 52139 руб.
9. Счет + кассовый чек ООО ЕМЦ «УГМК-Здоровье» на сумму 2200 руб.
10. Квитанция + кассовый чек АО «Медицинские технологии» на сумму 4095 руб.
11. Квитанция + кассовый чек АО «Медицинские технологии» на сумму 2745 руб.
12. Квитанция + кассовый чек АО «Медицинские технологии» на сумму 1800 руб.

Дата, подпись

Сказать образец претензии страховой о возмещении платного лечения

Отзыв о возврате страховки через нас

Доверитель — Черкасов Роман Викторович:

© адвокат, управляющий партнер АБ "Кацайлиди и партнеры"

А.В. Кацайлиди