Защита прав застрахованных

   Защита прав застрахованных – направление работы нашего адвоката по страховым спорам. Договор страхования весьма распространен в повседневной практике. Зачастую о нем идет речь, когда становится вопрос о защите на случай болезни или ответственности владельца авто. Необходимость застраховаться встречается и в ряде других случаев.

ВНИМАНИЕ: часто страховая компания не желает добровольно исполнять договор с застрахованным, а медицинское образование требует оплаты помощи по ОМС, тогда возникает необходимость возмещение страховых выплат, где без помощи профессионала просто не обойтись. Звоните в Адвокатское бюро «Кацайлиди и партнеры» г. Екатеринбург и задайте Ваш вопрос нашему адвокату уже сегодня

Права и обязанности застрахованного лица по ОМС

Лица, застрахованные по ОМС имеют право:

1. Чтобы им оказывалась медпомощь бесплатно медорганизациями на всей территории РФ. Объем медпомощи устанавливается базовой программой ОМС, на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, — в объеме, который установлен территориальной программой ОМС
2. Выбрать страховую медорганизацию
3. Заменить страховую медорганизацию один раз в течение года не позднее 1 ноября. Возможно чаще, если это связано со сменой места жительства
4. Выбрать медорганизацию из тех, которые участвуют в территориальной программе ОМС
5. Получать информацию о видах, качестве и условиях предоставления медпомощи
6. На защиту персональных данных
7. На возмещение страховой медорганизацией ущерба, который причинен в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медпомощи, по оказанию медпомощи
8. Защиту прав и законных интересов в сфере ОМС

Помимо прав застрахованные лица также имеют обязанности, а именно, обязаны:

1. Предъявить полис ОМС, когда обращаются за медпомощью. Исключением является случаи оказания экстренной медпомощи
2. Подать в страховую медорганизацию заявление о выборе страховой медорганизации
3. Уведомить страховую медорганизацию о том, что изменили ФИО, место жительства в течение 1 месяца
4. Если изменили место жительства, тогда выбрать страховую медорганизацию в течение 1 месяца, если отсутствует страховая медорганизация, в которой был застрахован гражданин

Способы защиты прав застрахованных в системе ОМС

   По вопросам финансовых рисков защита прав застрахованных происходит путем возмещения ущерба. Последний выплачивается по факту невыполнения взятых на себя обязательств или в случае неправомерных действий представителей власти.

    Любые споры должны решаться в пределах прав и обязанностей сторон. Это значит, что в любой конфликтной ситуации необходимо соотносить, насколько соблюдены права и как нарушены обязательства. И уже исходя из этого, применять методы защиты.

 Юриспруденция называет два варианта восстановления нарушений:

1. досудебный (жалоба в Министерство здравоохранения, претензия в медицинское учреждение системы ОМС)
2. судебный (обращение в суд с исковым заявлением)

   Первый представлен практикой обращения с жалобами и претензиями. В этом случае страховщику излагается суть ситуации с просьбой принять меры по законному ее разрешению. Возможны варианты последующего адресования претензии вышестоящей компании или контролирующему органу.

    Однако указанные меры часто не дают результатов. Потому спор приходится разрешать в последней инстанции — суде. И тут есть масса нюансов, начиная от правильного оформления исковых требований и заканчивая вопросами фактического взыскания компенсации с виновника.

   В любом случае спорную ситуацию нельзя пускать на самотек. И лучше прибегнуть к помощи нашего юриста по защите прав застрахованных, если знания и опыт помогут определиться, как правильно поступить в Вашей ситуации и с чего начать действовать, чтобы решить проблему.

Незаконный отказ в оплате медицинской помощи по ОМС

   Медпомощь по ОМС оплачивают страховые компании и фонды ОМС.

   Медпомощь должна оказываться в определенных объемах. На практике встречаются случаи, когда страховщики отказывают в оплате медуслуг, которые превысили установленный объем.

   Когда объем медуслуг превысил установленный, то суды, как правило, встают на сторону страховщиков. Но при этом экстренную помощь сверх объема могут оплатить. Согласно судебной практике, если медпомощь нельзя отложить, то страховщики обязаны ее оплатить, даже если превышены объемы.

   Если клиника вовремя принимает меры к увеличению объемов медпомощи, но комиссия ошибочно отказала ей в этом, тогда отказ в оплате медпомощи по ОМС также признают незаконным.

   Таким образом, если объемы медуслуг не превышают установленные, медуслуги оказаны застрахованному лицу, то отказ в оплате медпомощи по ОМС будет являться незаконным.

   Незаконным будет также отказ в оплате по ОМС, в связи с превышением объемов, если медорганизацией была оказана экстренная помощь. Но в данном случае необходимо будет доказать экстренность медпомощи.

Жалоба по полису ОМС на поликлинику или страховую компанию

   Если у потребителя медицинских услуг по полису ОМС имеются какие-то претензии, гражданин считает, что нарушаются его права, то всегда по тому или иному факту можно обратиться с жалобой.

Жалоба по полису ОМС может быть подана:

1. Главному врачу поликлиники
2. В страховую компанию на поликлинику
3. В Роспотребнадзор
4. В прокуратуру
5. В минздрав

   Чтобы понять, куда конкретно подать жалобу, необходимо понимать, о чем будет Ваша жалоба. Можно конечно подать жалобу во все возможные инстанции, при этом необходимо понимать, что от кого-то придет ответ, что они не уполномочены рассматривать соответствующую жалобу и что она направлена по подведомственности.

   Жалоба по полису ОМС оформляется в свободной форме. Если у каких-то органов на сайтах имеется возможность обратиться с жалобой в электронном виде, путем заполнения формы обращения, тогда заполняется это обращение.

   В любом случае, при оформлении жалобы необходимо указать в чей адрес направляется жалоба, от кого жалоба подается, на обстоятельства, в связи с которыми подается жалоба. При подаче жалобы на бумаге, ее следует подписать, можно также проставить дату подачи жалобы.

Иск в суд по вопросу обязательного медицинского страхования

   Если, возникший спор, связанный с обязательным медицинским страхованием, не удается решить без суда, тогда единственный способ найти справедливость – подать иск в суд.

   Иск в суд по вопросу ОМС готовится по общим правилам, требованиям, которые установлены процессуальным кодексом.

При подготовке иска указывайте в нем следующее:

1. Суд, куда будете направлять, передавать иск для рассмотрения по существу
2. Информацию о себе как истце по делу, а именно: ФИО, где и когда родились, где проживаете, один из идентификаторов, например, паспортные данные, номер телефона, электронку. Если иск подается организацией, например, фондом ОМС, тогда указывается наименование, адрес, ИНН, ОГРН, номер телефона, электронка
3. Информацию об ответчике, т.е. о медорганизации или страховой компании. О юрлицах указывается наименование, адрес, ИНН, ОГРН, можно также указать номер телефона, электронку
4. Цена иска, если требования заявлены, например, о взыскании денежных средств
5. Размер госпошлины
6. Название процессуального документа – исковое заявление
7. В основном тексте иска указывается стандартная информация: когда, какие события произошли, которые послужили причиной обращения в суд с иском, какие права истца нарушены. Указывается на досудебный порядок урегулирования спора, на обращение с жалобами, если такие обращения были. Приводится правовая аргументация исковых требований, т.е. приводятся ссылки на нормы права
8. В просительной части иска истец указывает свои требования к ответчику, удовлетворение которых позволит восстановить нарушенные права истца
9. В приложении к иску истец перечисляет все документы, которые прикладывает к иску в обоснование своих требований
10. В завершении иск подписывается истцом

Защита при нецелевых расходах за счет средств ОМС

   Когда средства ОМС используются не на те цели, на которые они предусмотрены, то контролеры признают такие расходы нецелевыми. Например, если работник не имеет аккредитации или сертификата специалиста, то он не может оказывать медуслуги, соответственно, такие расходы признаются нецелевыми. Также нецелевыми расходами признается оплата работникам материальной помощи, обучение работников, приобретение медицинского оборудования и иные расходы. Тут важно понимать, что расходы за счет средств ОМС идут по конкретной статье расходов, и по этой статье расходов деньги могут использоваться только для конкретных целей.

   Наш адвокат поможет не только пациентам, но и медицинским организациям, которые столкнулись с проблемными вопросами в системе ОМС. Выше приведены примеры нецелевого использования средств. Ситуации могут быть разные, когда контролеры считают, что средства ОМС использованы не по целевому назначению.

   Наш адвокат изучит обстоятельства дела, и если вопрос о том, что организацией не по целевому назначению использованы средства ОМС, является спорным, то адвокат постарается доказать в суде целевое направление трат или постарается уменьшить штраф и ответственность организации за нецелевое расходование средств ОМС.

Отзыв о работе с нашим адвокатом

Читайте еще о работе страхового адвоката:

Все про страховые споры по ссылке

Получить взыскание УТС с виновника ДТП с помощью адвоката